Sriwijayatoday.com Jakarta —Kolaborasi Asuransi Jiwa AIA Financial dengan Admedika selaku Third Party (Pihak Ketiga) dalam mengelola program pelayanan asuransi Kesehatan terhadap Masyarakat yang diharapkan dapat membantu masyarakat ternyata merupakan “ Jebakan Batman” bagi Masyarakat.
Prinsip asuransi bahwa penjualan produk yang dimiliki haruslah saling menguntungkan, dimana Perusahaan asuransi mendapatkan premi sedangkan Masyarakat yang membeli produk asuransi mendapatkan pelayanan atas benefit produk yang dibelinya.
Dalam hal ini, Perusahaan Asuransi Jiwa AIA Financial yang menjual produk asuransi Kesehatan secara individu yang mana didalam memberikan pelayanan kepada Masyarakat menggunakan Admedika sebagai kepanjangan tangannya.
Sehingga apa yang dilakukan oleh Admedika merupakan keputusan Asuransi Jiwa AIA Financial .
Didalam memberikan pelayanan kepada Masyarakat sudah pasti seharusnya tidak terlepas dalam pengawasan OJK selaku Regulator yang selalu berbicara baik kepada Masyarakat maupun ke media bahwa OJK merupakan suatu badan yang salah satu tujuan dibentuknya OJK adalah untuk melakukan pembinaan atau mengatur dan pengawasan kepada Perusahaan yang bergerak di sektor jasa keuangan salah satunya adalah Perusahaan Asuransi serta untuk melindungi kepentingan konsumen dan Masyarakat di sektor jasa keuangan yang tertuang didalam POJK No.1/POJK.07/2013 tentang Perlindungan Konsumen Sektor Jasa Keuangan dan UU RI No.4 tahun 2023 tentang Pengembangan dan Penguatan Sektor Keuangan (UU P2SK) yang di sahkan pada tanggal 02 Januari 2023 yang tercantum dalam Bab XVIII pasal 235
Dalam hal ini, asuransi Jiwa AIA Financial dalam memberikan pelayanan Kesehatan kepada Masyarakat menggunakan Admedika yang sebenarnya tidak terdaftar sebagai salah satu Perusahaan yang termasuk didalam pengawasan OJK akan tetapi dapat mengelola dan memberikan pelayanan kepada Masyarakat,
Pertanyaannya siapa yang bertanggung jawab jika Admedika lalai dan salah dalam melakukan pelayanan kepada Masyarakat yang pada kasus ini merupakah nasabah Asuransi Jiwa AIA Financial.
Mengapa Asuransi Jiwa AIA Financial tidak melakukan pelayanan secara langsung kepada nasabah sehingga dapat langsung mengkoreksi jika terdapat kesalahan didalam memberikan pelayanan asuransi Kesehatan sehingga tidak berlarut-larut permasalahan yang terjadi mengingat biaya perawatan yang berjalan.
Jika Asuransi Jiwa AIA Financial tidak sanggup memberikan pelayanan asuransi Kesehatan secara langsung mengapa harus memaksakan meminta ijin produk asuransi Kesehatan kepada OJK
Dan mengapa dan atas dasar apa OJK memberikan ijin atas penjualan produk asuransi Kesehatan milik Asuransi Jiwa AIA Financial ?
Dan dalam memberikan ijin produk asuransi Kesehatan kepada Asuransi Jiwa AIA Financial apakah sudah diteliti dengan baik khususnya isi polis nya , bagaimana mekanisme pelayanannya, siapa yang akan melayaninya dan bagaimana SOP nya oleh OJK?
Hal ini terjadi pada kasus pelayanan asuransi Kesehatan yang terjadi di RS Medistra pada tanggal 15 September 2023 sampai dengan tanggal 19 September 2023 atas pelayanan Admedika yang mewakili Asuransi Jiwa AIA Financial yang menimpa salah satu pemegang polisnya (nasabah Asuransi Jiwa AIA Financial ) yang membeli produk asuransi “ berinisial SF, Minggu (8/10/2023).
Apa yang dilakukan oleh Asuransi Jiwa AIA Financial dan Admedika dengan memegang teguh kepada hasil penegakan diagnosa tanpa melakukan pemeriksaan fisik dan anamnesis dan mengabaikan hasil penegakan diagnosa dari RS Medistra yang sudah disampaikan kepada Admedika merupakan Tindakan yang tidak professional dan sangat beresiko apalagi dilakukan untuk penyakit-penyakit yang tergolong cukup berat, dan hal ini bisa dikatakan sebagai malpraktik.
Apalagi dengan penolakan Asuransi Jiwa AIA Financial dan Admedika dan bersikeras tetap benar dengan hasil penegakan diagnosa yang dibuat oleh AIA Financial dan Admedika sudah mengakibatkan pasien SF, mendapatkan tekanan secara psikis dan kerugian material.
Hal ini sudah masuk dalam kategori pelanggaran kode etik kedokteran no.18.
Adapun Kronologis Permasalahan Pasien SF di RS Medistra adalah sebagai berikut:
1. SF diawal perawatan pada tanggal 15 September 2023 melalui UGD RS Medistra dengan menunjukan dan menyerahkan Kartu Asuransi “Premier Hospital & Surgical Extra” dengan nomor kartu: 37999538 yang terdapat logo AIA dan Admedika untuk dilakukan proses pemeriksaan administrasi antara RS Medistra dengan Admedika selaku Pihak Ketiga Asuransi Jiwa AIA Financial dan mendapatkan info persetujuan untuk ditindaklanjuti perawatan lebih lanjut dari Admedika melalui RS Medistra.
2. Setelah melalui pemeriksaan didalam UGD RS Medistra termasuk melakukan Foto Thorax AP, dan Pemeriksaan Darah , maka ditemukan suatu diagnosa awal penyakit atas pasien SF dan menurut RS Medistra sudah disampaikan kepada Admedika sebagai salah satu persyaratannya.
3. Dan pada hari itu juga pasien SF langsung dimasukan kedalam kamar rawat inap no.806 untuk dirawat inap sesuai kesepakatan antara RS Medistra dan Admedika
4. Pada tanggal 16 September 2023, RS Medistra melalui dr.Manfaluthy, SpS menyatakan bahwa pasien SF harus dilakukan Tindakan MRI untuk dapat menegakan suatu diagnosa dan menurut RS Medistra sudah diajukan ke Admedika agar tindakan tersebut dapat dilakukan akan tetapi ditolak dengan alasan dikuatirkan penyakit pasien SF masuk dalam kondisi “pre existing condition” yang mana penyakit bisa disetujui jika sudah mengikuti kepesertaan pada Asuransi Jiwa AIA Financial diatas 1 (satu) tahun dan setelah melalui perdebatan sengit antara suami pasien SF dan RS Medistra akhirnya disetujui oleh Admedika dengan kondisi jika ternyata hasil dari MRI menyatakan penyakit yang masuk dalam kategori “pre existing condition” maka akan menjadi beban pasien SF.
5. Pada tanggal 16 September 2023 sekitar pukul 22.00 dilakukan tindakan menggunakan MRI dan hasil dari MRI tersebut menurut RS Medistra sudah disampaikan kepada Admedika
6. Pada tanggal 17 September 2023 mendapat jawaban dari Admedika melalui surat yang diterbitkan yaitu Surat Penolakan Jaminan” yang ditandatangani oleh Sri Wahyuni Prasetyanti selaku Senior Manager Health Claim Management Admedika bahwa “ Penjaminan biaya rawat inap atas pasien SF tidak dapat diberikan dikarenakan penyakit pasien SF termasuk penyakit yang dikecualikan didalam polis pasal 12 Ayat 3 poin p yaitu semua jenis Hernia termasuk Herniasi Nukleus Pulposus (HNP) dan pasien SF diharuskan membayar semua biaya perawatan di RS Medistra dari awal sampai dengan pulang.
RS Medistra menyampaikan kepada pasien SF melalui suami SF, bahwa RS Medistra sudah menyampaikan hasil diagnosa dari dr.Manfaluthy atas hasil tindakan MRI kepada Admedika bahwa penegakan diagnosa dari dr.Manfaluthy pasien SF bukan menderita penyakit sejenis Hernia dan Admedika / Asuransi Jiwa AIA Financial tetap menolak dan berpegang teguh atas hasil diagnosa dari dokter Asuransi Jiwa AIA Financial dan dokter Admedika yang notabene hanya seorang dokter umum dibandingkan dokter spesialis syaraf dari RS Medistra.
7. Pada tanggal 18 September 2023 sekitar pukul 18.00 dokter RS Medistra , dokter Admedika dan dokter Asuransi Jiwa AIA Financial melakukan meeting melalui call conference untuk mendapatkan suatu kesepakatan penegakan diagnose atas pasien SF, akan tetapi sampai dengan pasien pulang tidak pernah ada suatu hasil yang baru dan tetap pasien SF harus membayar sendiri seluruh biaya perawatan rumah sakit di RS Medistra dan hal itu ditegaskan juga oleh kabag billing dan ibu mardiana selaku wakil pimpinan RS Medistra.Dan pasien SF terpaksa harus pulang karena secara psikis menjadi terganggu dan tidak nyaman serta bisa menjadi lebih sakit kalo tetap di RS Medistra.
8. Tanggal 19 September 2023, pasien SF memutuskan untuk pulang dikarenakan biaya perawatan RS yang terlalu besar akan tetapi pihak RS Medistra melalui bagian humas, kabag billing dan ibu mardiana menyatakan bahwa pasien SF bisa pulang dengan harus membayar 30 (tiga puluh) juta akan tetapi suami pasien SF tidak setuju, akhirnya setelah melalui perundingan disepakati bahwa pasien SF hanya membayar uang jaminan sebesar 5 (lima) juta dan RS Medistra meminta suami pasien SF meninggalkan KTP (Kartu Tanda Penduduk) sebagai jaminan sampai dengan terdapat keputusan dari Admedika.
9. Suami SF melakukan protes kepada RS medistra , Admedika dan Asuransi Jiwa AIA akan 3 hal, yaitu sebagai berikut:
a. Keluarga Pasien SF merasa dijebak oleh Admedika , Asuransi Jiwa AIA Financial dan RS Medistra seolah-olah kepentingan pasien tidak dipedulikan serta seperti ada permainan yang merugikan pasien, dikarenakan seharusnya diterima atau ditolaknya jaminan perawatan rumah sakit diawal pasien masuk bukan dipertengahan atau diakhir perawatan akan tetapi pada saat verifikasi awal dikarenakan sudah terdapat diagnosa awal, dan juga keluarga pasien SF tidak memiliki uang untuk membayar biaya perawatan di RS Medistra sebesar Rp.32.000.000,- (tiga puluh dua juta rupiah) serta tidak ada solusi yang diberikan oleh RS Medistra kepada pasien SF selain harus membayarnya.
Menurut Kabag billing RS Medistra hal ini sudah biasa dilakukan di RS Medistra jika terdapat pasien dari Perusahaan asuransi terdapat penolakan tidak diawal akan tetapi dipertengahan atau diakhir perawatan, dan menurut RS Medistra itu merupakan tanggung jawab administrasi Admedika bukan RS Medistra.
b. Terdapatnya 2 (dua) diagnosa yang berbeda baik dari dokter RS Medistra dan Admedika / Asuransi Jiwa AIA Financial, akan tetapi tidak ada niatan tindaklanjut yang lebih dalam seperti melakukan tindakan medis kepada pasien kembali atau dokter Admedika/dokter Asuransi Jiwa AIA Financial melakukan pemeriksaan fisik secara langsung kepada pasien SF dan anamnesis (mendengar keluhan pasien atau keluarga pasien) sehingga tidak menimbulkan kesalahan diagnosa yang mengarah kepada malpraktik dan melanggar kedisiplinan kedokteran no.18 bahwa “ Membuat keterangan medik yang tidak didasarkan kepada hasil pemeriksaan yang diketahuinya secara benar dan patut”.
Dokter Admedika /Asuransi Jiwa AIA Financial melakukan suatu diagnosa tanpa melakukan pemeriksaan fisik dan anamnesis merupakan hal yang berisiko dan tindakan yang tidak professional apalagi berkaitan dengan penyakit yang masuk dalam kategori berat.
c. Asuransi Jiwa AIA Financial secara terang-terangan menghubungi pasien dan suami pasien SF untuk mengalihkan dari klaim Cashless (tanpa bayar dengan menggunakan kartu kepesertaan) menjadi klaim reimbursement (bayar sendiri terlebih dahulu setelah itu meminta penggantian kepada Asuransi Jiwa AIA Financial) dan meminta dokumen asli rumah sakit dengan dalih untuk investigasi klaim.
Hal ini sangat bertentangan dan tidak diatur didalam polis dan menganggap bahwa klaim harus dibayar terlebih dahulu oleh pasien SF sehingga ini sangat menambah memberikan penekanan secara psikis pasien SF.
Bagas ariebowo
(Sumber LSM WIB)
